Seguridad social en salud

¿Cuál es la ley que regula la seguridad social en salud en Perú?

Es la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (N° 26790) que se sustenta en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas.

¿Qué es el seguro social de salud?

El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales.

Esta a cargo del Instituto Peruano de Seguridad Social - IPSS- y se complementa con los planes y programas de salud brindados por las Entidades Prestadoras de Salud acreditadas, financiando las prestaciones mediante los aportes y otros pagos que correspondan con arreglo a ley.

¿Cómo se accede al seguro social de salud?

Es necesario ser afiliado regular o potestativo o derechohabiente.

Son afiliados regulares:

• Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores.
• Los pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o de sobrevivencia.

Todas las personas no comprendidas en esos ítems se afilian bajo la modalidad de asegurados potestativos en el IPSS o en la Entidad Prestadora de Salud de su elección.

Son derechohabientes el cónyuge o el concubino, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.

El Seguro Social de Salud es de carácter obligatorio para los afiliados regulares y los demás que señale la ley.

¿Dónde se afilia el trabajador en relación de dependencia?

A través de las Entidades Empleadoras, que son las empresas e instituciones públicas o privadas que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores.

Es obligación de las Entidades Empleadoras registrarse como tales ante el IPSS y realizar la inscripción de los afiliados regulares que de ellas dependan, así como informar el cese y la suspensión de la relación laboral.

¿De dónde surgen los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud?

Los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud son de carácter mensual y se establecen de la siguiente forma:

a) Afiliados regulares en actividad: El aporte de los trabajadores en actividad, incluyendo tanto los que laboran bajo relación de dependencia como los socios de cooperativas, equivale al 9% de la remuneración o ingreso. Es de cargo de la entidad empleadora que debe declararlos y pagarlos al IPSS dentro de los primeros cinco días del mes siguiente a aquél en que se devengaron las remuneraciones afectas.

b) Afiliados regulares pensionistas: El aporte de los pensionistas equivale al 4% de la pensión. Es de cargo del pensionista, siendo responsabilidad de la entidad empleadora la retención, declaración y pago al IPSS dentro de los primeros cinco días del mes siguiente a aquélen que se devengaron las pensiones afectas.

c) Afiliados potestativos: El aporte de los afiliados potestativos es el que corresponde al plan elegido por cada afiliado.

¿Cuáles son las prestaciones del seguro?

Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos:

a) Prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud.

b) Prestaciones de bienestar y promoción social.

c) Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal y maternidad.

d) Prestaciones por sepelio.

Prestaciones de Invalidez

La citada ley prevé la prestación de invalidez en caso de accidente no laboral / lesión / enfermedad que resulta en incapacidad permanente. El trabajador asegurado debe ser evaluado con una pérdida de al menos el 66,7% de la capacidad laboral y ser empleado cuando la invalidez comenzó con almenos 36 meses de cotizaciones, incluyendo al menos 18 en los últimos 36 meses, el monto de la pensión mensual de invalidez será igual al 50% del salario de referencia del trabajador (los ingresos medios en los últimos 12 meses), más el 1,5% por cada año de cotización superior a 3 años.

¿A partir de qué momento el trabajador tiene derecho a la cobertura del seguro?

Los afiliados y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la causal. En caso de accidente basta que exista afiliación.

¿Qué ocurre si la entidad empleadora no realiza los aportes?

Cuando la Entidad Empleadora incumpla con la obligación de pago del aporte y ocurra un siniestro, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda deberá cubrirlo pero tendrá derecho a exigir a aquella el reembolso del costo de las prestaciones brindadas.

¿Qué ocurre si el trabajador se queda sin empleo?

En caso de desempleo, los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud durante un período no menor de seis meses ni mayor de doce, siempre que cuenten con un mínimo de treinta meses de aportación durante los tres años precedentes al cese.

¿Quiénes pueden acceder a un subsidio?

Los subsidios se rigen por las siguientes reglas:

a) Subsidios por incapacidad temporal: Tienen derecho al subsidio por incapacidad temporal los afiliados regulares en actividad, y equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos 4 meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia.  El derecho a subsidio se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Durante los primeros 20 días de incapacidad el empleador o cooperativa continúa obligado al pago de la remuneración o retribución. El subsidio se otorgará mientras dura la incapacidad del trabajador, hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos.

b) Subsidios por maternidad y lactancia: Tienen derecho a subsidios por maternidad y lactancia, las afiliadas regulares en actividad, y se otorga por 90 días, pudiendo estos distribuirse en los períodos inmediatamente anteriores o posteriores al parto, conforme lo elija la madre, a condición que durante esos períodos no realice trabajo remunerado.

¿Qué son las entidades prestadoras de salud?

Son Entidades Prestadoras de Salud a las empresas e instituciones públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros.

Para regular y supervisar su funcionamiento existe la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

¿Qué es el seguro complementario de trabajo de riesgo?

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adicional a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las actividades de alto riesgo. Es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora.

Cubre los riesgos siguientes:

a) Otorgamiento de prestaciones de salud en caso de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, pudiendo contratarse libremente con el IPSS ó con la EPS.

b) Otorgamiento de pensiones de invalidez temporal o permanente y de sobrevivientes y gastos de sepelio, como consecuencia de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, pudiendo contratarse libremente con la ONP ó con empresas de seguros debidamente acreditadas.

El derecho a las pensiones de invalidez del seguro complementario de trabajo de riesgo se inicia una vez vencido el período máximo de subsidio por incapacidad temporal cubierto por el Seguro Social de Salud.